Il disturbo ossessivo compulsivo o DOC (in inglese obsessive-compulsive disorder o OCD) è principalmente caratterizzato da una sintomatologia costituita da pensieri, immagini o impulsi ricorrenti che innescano ansia e “obbligano” la persona ad attuare azioni particolari o rituali da seguire che tentano di neutralizzare l’ossessione. Talvolta vengono erroneamente dette anche manie o fissazioni. Come il nome lascia chiaramente intendere, il disturbo ossessivo compulsivo prevede l’esistenza di sintomi quali ossessioni e compulsioni. Almeno l’80% dei pazienti ossessivi ha ossessioni e compulsioni, meno del 20% ha solo ossessioni o solo compulsioni.
Le ossessioni sono pensieri, immagini o impulsi intrusivi e ripetitivi, percepiti da chi li sperimenta come incontrollabili. Tali idee sono sentite come disturbanti e solitamente giudicate come infondate o eccessive. Coloro che soffrono di disturbo ossessivo compulsivo possono temere oltremodo lo sporco, i germi e/o le sostanze disgustose, possono essere terrorizzati di procurare inavvertitamente danni a sé o ad altri (di qualunque natura esse siano quali ad esempio di salute, economici, emotivi, ecc.), di poter perdere il controllo dei propri impulsi diventando aggressivi, perversi, auto lesivi e/o possono avere dubbi persistenti rispetto al sentimento che nutrono verso il partner o rispetto al proprio orientamento sessuale, anche se solitamente riconoscono che tutto ciò non è giustificato. Le ossessioni del disturbo ossessivo-compulsivo attivano emozioni sgradevoli e molto intense, quali paura, disgusto e colpa, con il conseguente bisogno di fare il possibile per rassicurarsi e gestire il proprio disagio. Le compulsioni tipiche del disturbo ossessivo compulsivo, dette anche cerimoniali o rituali, sono comportamenti ripetitivi (come controllare, lavare/lavarsi, ordinare, ecc.) o azioni mentali (pregare, ripetere formule, contare) finalizzati a contenere il disagio emotivo provocato dai pensieri e dagli impulsi che caratterizzano le ossessioni sopra descritte. Le compulsioni diventano facilmente rigide regole di comportamento e sono decisamente eccessive, talvolta bizzarre agli occhi degli osservatori.
Le ricerche hanno dimostrato che il DOC è molto più comune di quanto si pensasse e colpisce dal 2 al 3% delle persone nell’arco di una vita, indipendentemente dal sesso. A causa della natura molto personale di questo disordine, e anche per via della paura di essere giudicati, potrebbero esistere molte persone afflitte da DOC che lo nascondono, e la percentuale quindi potrebbe essere più alta. Può esordire nell’infanzia, nell’adolescenza o nella prima età adulta, sebbene in molti casi i primi sintomi si manifestino molto precocemente, nella maggior parte dei casi prima dei 25 anni (il 15% dei soggetti ricorda un esordio intorno ai 10 anni).
Se il disturbo ossessivo compulsivo non viene adeguatamente curato, prima di tutto con una psicoterapia cognitivo comportamentale specifica, tende a cronicizzare e ad aggravarsi nel tempo.
Definizione di “ossessione”
- Pensieri, dubbi, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti che affliggono l’individuo e che da questo vengono percepite come invasive e inappropriate (o comunque fastidiose) e che provocano una marcata sofferenza. La differenza con i disordini della personalità risiede proprio in questo fatto: mentre nel DOC le ossessioni sono avvertite come intrusive, nel disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (o OCPD) hanno carattere egosintonico.
- L’individuo si rende conto che i pensieri, le immagini o gli impulsi sono frutto della propria mente. Se le ossessioni venissero ritenute reali, allora si cadrebbe nel campo della schizofrenia (cfr. “disturbo schizotipico di personalità” che, a volte, è connesso col DOC).
- L’individuo tenta (inutilmente) di ignorare o sopprimere tali pensieri, immagini o impulsi, o di neutralizzarli (altrettanto inutilmente) con altri pensieri e comportamenti (“compulsioni”).
Definizione di “compulsione”
- Comportamenti o azioni mentali ripetitivi che l’individuo si sente obbligato ad eseguire, come una sorta di rituale stereotipato (che può servire a “riparare” un “danno” oppure a diminuire l’ansia causata da un pensiero), per difendersi da una certa ossessione.
- I comportamenti o le azioni mentali sono mirate a combattere le ossessioni; spesso questi comportamenti o queste azioni mentali sono chiaramente eccessivi e/o non sembrano, da parte di un osservatore esterno, essere realmente connessi con l’ossessione che cercano di neutralizzare.
- Le compulsioni possono riguardare diverse tematiche come la contaminazione, il perfezionismo, l’ordine, il controllo.
Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell’ansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. L’ansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Per gli altri, questi rituali, detti rituali anancastici, appaiono strani e non necessari, ma per l’individuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare conseguenze negative e per impedire all’ansia di prendere il sopravvento.
Esempi di queste azioni sono:
- controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave prima di lasciarla;
- accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza;
- salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un determinato piede, ad esempio il destro;
- lavarsi reiteratamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere di lavarsele una volta insaponate.
I sintomi esatti possono includere, più specificamente, tutti o solo alcuni dei seguenti:
- la ripetizione continua di azioni “riparatrici” (lavarsi le mani);
- un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre, sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari);
- controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti;
- allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, in angolazioni perfette (questo sintomo si ha anche nel disordine della personalità e può essere confuso con questa condizione);
- in pavimentazioni composite, evitare il calpestio delle fughe di separazione, ossia poggiare il piede solo al centro delle piastrelle;
- paura di contaminazione fisica (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva, sudore, lacrime, muco, urina e feci;
- paura ossessiva delle malattie (ipocondria);
- ricerca di simmetria (calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro può indurre il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente);
- superstizione eccessiva o pensiero “magico”: nel caso di persone molto credenti prende la forma del cosiddetto “DOC religioso” ovvero uno scrupolo eccessivo nel seguire ogni dettame della propria fede o ripetere mentalmente preghiere, mentre in persone mediamente credenti o non religiose sono messi in atto comportamenti scaramantici e ritualizzati in maniera magica e precisa, che la persona, in genere, mette in atto solo quando è in ansia a causa di eventi che considera nefasti, mentre quando è in fase di calma spesso li considera esagerati o assurdi. Il paziente è convinto che questi rituali preservino da sfortune o “riparino” ad errori compiuti. Inoltre tende ad evitare numeri od oggetti che ritiene portino sfortuna;
- DOC da accumulo: il paziente colleziona enormi quantità di oggetti inutili e non riesce a disfarsene.
Anche se il paziente è convinto che i rituali siano solo un effetto del disturbo non riesce comunque ad ignorarli.
I sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo sono molto eterogenei, ma nella pratica solitamente se ne distinguono alcune tipologie, sebbene alcuni pazienti possano avere più di un tipo di disturbo contemporaneamente o in momenti diversi della propria vita.
– Disturbo ossessivo compulsivo da contaminazione – I sintomi sono connessi a improbabili (o irrealistici) contagi o contaminazioni. Sostanze “contaminanti” diventano spesso non solo lo sporco oggettivo, ma anche urine, feci, sangue e siringhe, carne cruda, persone malate, genitali, sudore, e persino saponi, solventi e detersivi, contenenti sostanze chimiche potenzialmente “dannose”. Se la persona entra in contatto con uno degli agenti “contaminanti”, mette in atto una serie di sintomi (rituali) di lavaggio, pulizia, sterilizzazione o disinfezione volti a neutralizzare l’azione dei germi e a tranquillizzarsi rispetto alla possibilità di contagio o a liberarsi dalla sensazione di disgusto.
– Disturbo ossessivo compulsivo da controllo – I sintomi implicano controlli protratti e ripetuti senza necessità, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti. Le persone che ne soffrono tendono a controllare e ricontrollare, sia per tranquillizzarsi riguardo al dubbio ossessivo di aver fatto qualcosa di male e non ricordarlo, sia a scopo preventivo, per essere sicuri di aver fatto il possibile per prevenire qualunque possibile catastrofe. All’interno di questa categoria vi sono sintomi quali controllare di: aver chiuso le porte e le finestre di casa, le portiere della macchina, il rubinetto del gas e dell’acqua, la saracinesca del garage o l’armadietto dei medicinali; aver spento fornelli elettrici o altri elettrodomestici, le luci in ogni stanza di casa o i fari della macchina; non aver perso cose personali lasciandole cadere; non aver investito involontariamente qualcuno con la macchina.
– Disturbi ossessivi puri – I sintomi sono pensieri o, più spesso, immagini relative a scene in cui la persona attua comportamenti indesiderati e inaccettabili, privi di senso, pericolosi o socialmente sconvenienti (aggredire qualcuno, avere rapporti omosessuali o pedofilici, tradire il partner, bestemmiare, compiere azioni blasfeme, offendere persone care, ecc.). Queste persone non hanno né rituali mentali né compulsioni, ma soltanto pensieri ossessivi.
– Disturbo ossessivo compulsivo superstizioso – Si tratta di un pensiero superstizioso portato all’eccesso. Chi ne soffre ritiene che il fatto di fare o non fare determinate cose, di pronunciare o non pronunciare alcune parole, di vedere o non vedere certe cose (es. carri funebri, cimiteri, manifesti mortuari), certi numeri o certi colori, di contare o non contare un numero preciso di volte degli oggetti, di ripetere o non ripetere particolari azioni il “giusto” numero di volte, sia determinante per l’esito degli eventi. Tale effetto può essere scongiurato soltanto ripetendo l’atto (es. cancellando e riscrivendo la stessa parola, pensando a cose positive) o facendo qualche altro rituale “anti-iella”.
– Disturbo ossessivo compulsivo da ordine e simmetria – Chi ne soffre non tollera assolutamente che gli oggetti siano posti in modo anche minimamente disordinato o asimmetrico, perché ciò gli procura una sgradevole sensazione di mancanza di armonia e di logicità. Libri, fogli, penne, asciugamani, videocassette, cd, abiti nell’armadio, piatti, pentole, tazzine, devono risultare perfettamente allineati, simmetrici e ordinati secondo una sequenza logica (es. dimensione, colore, ecc.). Quando ciò non avviene queste persone passano ore del loro tempo a riordinare ed allineare questi oggetti, fino a sentirsi completamente tranquilli e soddisfatti.
– Disturbo ossessivo compulsivo da accumulo/accaparramento – E’ un tipo di ossessione piuttosto rara che caratterizza coloro che tendono a conservare ed accumulare (e talvolta perfino a raccogliere per strada) oggetti insignificanti e inservibili (riviste e giornali vecchi, pacchetti di sigarette vuoti, bottiglie vuote, asciugamani di carta usati, confezioni di alimenti), per la enorme difficoltà che hanno a gettarli. Oggigiorno questa problematica viene considerata distinta dal vero e proprio DOC e prende il nome di disturbo da accumulo (hoarding disorder).
– Disturbo ossessivo compulsivo con compulsioni mentali – Non costituiscono una reale categoria a parte di disturbi ossessivi, perché la natura delle ossessioni può essere una qualunque delle precedenti. Coloro che ne soffrono, pur non presentando alcuna compulsione materiale, come nel caso delle ossessioni pure, effettuano precisi cerimoniali mentali (contare, pregare, ripetersi frasi, formule, pensieri positivi o numeri fortunati) per scongiurare la possibilità che si avveri il contenuto del pensiero ossessivo e ridurre di conseguenza l’ansia. Una forma particolare di ossessione è quella che riguarda la preoccupazione eccessiva e irrazionale di avere una parte del proprio corpo difettosa o deforme (vedi disturbo di dimorfismo corporeo o dismorfofobia).
Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare le situazioni di “pericolo” o disagio e quindi influire sulla vita del soggetto che ne è affetto, attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. È importante ricordare che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno assoluto di DOC e viceversa, e che la diagnosi di DOC deve essere fatta da uno psichiatra per essere certi di soffrire di questo disturbo.
Considerato che tutti gli individui che soffrono di DOC sono consci del fatto che tali pensieri e comportamenti non sono razionali e che, pur lottando contro di essi con tutte le proprie forze razionali, non riescono in alcun modo a liberarsene, i casi non trattati di DOC costituiscono uno dei più frustranti e irritanti disordini da ansia.
Il DOC è tradizionalmente considerato un disturbo a decorso cronico e invalidante, spesso refrattario ad ogni tipo di intervento terapeutico (in particolare quando la malattia giunge al trattamento in soggetti con oltre i 35 anni di età). Bisogna anche dire, però, che oggi la prognosi è sicuramente migliorata in quanto l’approccio terapeutico al disturbo è radicalmente mutato: la psicoanalisi classica non è più considerata la cura-tipo per questi pazienti, mentre risultano attualmente di prima scelta forme differenti di trattamento, più efficaci e applicabili su scala più ampia. Tra queste, in particolare, la farmacoterapia e la psicoterapia cognitivo-comportamentale hanno messo a punto sia dei protocolli specifici di intervento per il DOC, sia delle metodiche di valutazione dei risultati che consentono una verifica clinica e sperimentale.
La cura farmacologica del disturbo ossessivo compulsivo è stata caratterizzata storicamente dall’impiego dell’antidepressivo triciclico Clomipramina (Anafranil). Recentemente, si è largamente diffuso l’impiego degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) i quali, ad una sostanziale equivalenza terapeutica dimostrata da vari studi, associano minori effetti collaterali Non è ancora accertato invece se l’efficacia degli SSRI nei disturbi ossessivo-compulsivi sia maggiore delle benzodiazepine (o più in generale di tutto il gruppo degli ansiolitici, anche non benzodiazepinici) per cui spesso vengono prescritti in abbinamento.
Una percentuale di pazienti che può variare dal 30 al 40% non rispondono alla cura farmacologica per il disturbo ossessivo compulsivo. Anche per i pazienti che rispondono in maniera significativa al trattamento farmacologico, la dimensione della risposta è abitualmente incompleta, con pochi pazienti che arrivano ad essere totalmente privi di sintomi.
Al fine di raggiungere un’efficacia terapeutica può essere indicato l’uso in combinazione di clomipramina e di un farmaco SSRI.In ogni caso, alla terapia farmacologica, che può essere soltanto d’aiuto, va sempre affiancata la psicoterapia cognitivo comportamentale, intervento di prima scelta per la cura del disturbo ossessivo compulsivo.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale costituisce il trattamento psicoterapeutico di elezione per la cura del disturbo ossessivo compulsivo. Essa, come dice il nome, è costituita da due tipi di psicoterapia che si integrano a vicenda: la psicoterapia comportamentale e la psicoterapia cognitiva. Nell’ambito della psicoterapia comportamentale si utilizza in particolare la tecnica di esposizione e prevenzione della risposta ma anche quelle di arresto (sospensione) dei pensieri, imitazione di modelli, desensibilizzazione sistematica e intenzione paradossale. L’esposizione allo stimolo ansiogeno si basa sul fatto che l’ansia tende a diminuire spontaneamente dopo un lungo contatto con lo stimolo stesso. Così, le persone con l’ossessione per i germi possono essere invitate a stare in contatto con oggetti “contenenti germi” (esempio, prendere in mano dei soldi) finché l’ansia non è scomparsa. La ripetizione dell’esposizione, che deve essere condotta in modo estremamente graduale e tollerabile per il paziente, consente la diminuzione dell’ansia fino alla sua completa estinzione. Perché la tecnica dell’esposizione sia più efficace per la cura del disturbo ossessivo compulsivo è necessario che sia affiancata alla tecnica di prevenzione della risposta: vengono sospesi, o inizialmente almeno rimandati, gli abituali comportamenti ritualistici che seguono alla comparsa dell’ossessione. Riprendendo l’esempio precedente, la persona con sintomi ossessivi legati ai germi viene esposta allo stimolo ansiogeno e viene invitata a sforzarsi di non mettere in atto il suo rituale di lavaggio, aspettando che l’ansia svanisca spontaneamente.
La psicoterapia cognitiva per questo disturbo invece centra la sua attenzione sulla modificazione in particolare dei seguenti processi di pensiero automatici e disfunzionali: eccessivo senso di responsabilità, eccessiva importanza attribuita ai pensieri, sovrastima della possibilità di controllare i propri pensieri e sovrastima della pericolosità dell’ansia.